薬を減らしたい方へ（ドラッグフリー）

「関節リウマチ」の治療薬としてプレドニゾロンが処方されている場合は、まず減量または休薬できるか検討してみましょう。ステロイドはよく関節リウマチの痛みに効くのですが、長期間飲み続けると副作用が多くなります。そのため近年の治療ガイドラインでは、早期の短期間処方は認められていますが、長期間投与については記載されていません。
このページでは関節リウマチに焦点を当てて解説していますが、全身性エリテマトーデスや血管炎、筋炎、悪性関節リウマチ、リウマチ性多発筋痛症を発症している場合は状況が異なります。これらの疾患の治療ではよくステロイドが使われていますし、長期間投与するケースも少なくありません。しかし合併症を伴わない関節リウマチの患者様は、ステロイドを必要としない方が多いのが現状です。ただし間質性肺炎や腎炎などの合併症があると、ステロイドの長期間投与が必要になる可能性があります。このページでは、「間質性肺炎や腎炎などの合併症を伴っておらず、かつステロイドを使っている関節リウマチの患者様」を対象に考えています。

ステロイドは、関節リウマチの痛みによく効きます。早い方ですと、飲み始めた翌日から痛みが取れていることもあります。そのため多くの病院や患者様は「この薬だけで良い」と考えるようになります。しかし、ステロイドは治療薬ではないので、メリットはあまり得られません。骨破壊の進行を抑える効果が保証されていないため、ステロイドを飲み続けていても骨や関節が破壊され続けてしまい、変形を起こしてしまう可能性があります。また、副作用についても心配です。関節リウマチで用いられるステロイドの処方量は少なめですので、短期間の投与でしたら特に問題が起こりません。しかし長期間飲み続けると、骨粗鬆症や色素沈着（皮膚の黒ずみ）、ムーンフェイス（顔が丸くなる）、皮膚が薄くなる（菲薄化：ひはくか）、四肢の筋力低下などの副作用が起こりやすくなります。また、他の免疫抑制剤と併用すると「ニューモシスチス肺炎」のような、健康な状態では感染しない感染症（日和見感染症）にかかる可能性が高くなります。このように、ステロイドはあらゆる感染症の発症リスクを高めてしまうことが指摘されています。

特に女性の場合は、閉経を迎えてから一気に骨粗鬆症が進みやすくなります。この状態の時にステロイドを飲ませると骨密度がさらに落ちやすくなるため、骨折のリスクが上昇してしまいます。現在は骨粗鬆症の治療薬の質が高くなっているため、対処しやすくなりましたが、100％完璧に対処できるわけではありません。免疫抑制剤や生物学的製剤の副作用も問題視されていますが、一般的にはステロイドの長期間投与の方が、副作用の問題が大きいとされています。このことを踏まえると、関節リウマチの患者様に、長期間ステロイドを処方し続けるのは得策とは言えません。中止できそうな状態でしたら、ぜひ中止も検討してみましょう。ただし、一気に服用を止めないことも大切です。長期間飲み続けてきた方が突然止めてしまうと、「ステロイド欠乏」を起こして体調不良に陥りやすくなります。ステロイドを長い間飲み続けてきた方はまず、焦らずに半年～1年の期間で少しずつ、医師と相談しながら計画的に減らしていくようにしましょう。

また、何十年もステロイドを飲み続けた結果、依存状態になっている方も要注意です。依存している方が一気に減量・中止すると、関節痛や頭痛、全身倦怠感、吐き気などの症状が起こりやすくなります。依存している患者様の減量は難しいため、無理に勧めていません。
減量するのに適したタイミングは、「他の薬で関節炎のコントロールができている時」です。コントロールできていない時に減量を勧めることはありません。しかし、なかなか改善されない状態のまま、ステロイドを服用し続けている場合は、ステロイド以外の薬を追加・または増量する方向で考えていきます。MTXを使っているようでしたら、増量を視野に入れても良いでしょう。またMTXの増量が困難な方には、生物学的製剤やJAK阻害薬を追加するかもしれません。当院では実際に、新しい薬を追加することで関節リウマチの症状が和らぎ、ステロイドの処方量も減量できた患者様を診てきました。減量したての2～3日の間は、倦怠感が現れる可能性もありますが、多くの方は数日のうちに、新しい量に身体が馴染んでいきます。ただし、体調不良が何カ月も続いている場合は、減量は難しいです。その場合は、他の薬の処方を検討します。長い目で見ると「ステロイドフリー」を目指した方が良いので、少しずつ減量を目指していきましょう。

MTXと一緒に飲みながら注射の生物学的製剤を使っており、かつきちんと「寛解状態」（痛みも腫れも全くみられない状態）が続いているようでしたら、生物学的製剤の間隔延長または中止ができるかもしれません。
生物学的製剤の費用は高額なため、減薬または休薬した方が、お財布に優しくなるかと思います。しかし減量・休薬を行う場合は、十分に寛解している必要があります。活動性が少しでも残っていると、再投与が必要になる可能性も高くなります。患者様によりますが、半年程痛みがなく、かつ血液検査や画像検査の結果にも問題がみられない方でしたら、減薬・休薬を検討しても良いのかもしれません。
MTXも生物学的製剤も使っている場合、ほとんどの方には生物学的製剤の減量または中止を勧めています。しかし、中にはMTXの副作用である吐き気や口内炎が治まらないことで、「どうしてもMTXを減らしたい」と訴える方もいらっしゃいます。TNFα阻害薬でしたら、MTXの中止はあまり良いと言えませんので、減量から始めた方が望ましいです。MTXとTNF阻害薬の併用は有効とされていますが、TNFだけの服用は有効性が低いと多くの研究で指摘されています。また抗薬剤抗体が効かなくなる抗体が作りやすくなるというリスクも挙げられています。またIL-6阻害薬でしたら、MTXの服用を止められる可能性もあります。MTXを抜いて生物学的製剤しか飲んでいない場合は、中止（ドラッグフリー）する難易度が高いので、初めは使用する間隔を伸ばしたり薬の量を減らしたりする方向で行きましょう。その際は、疾患が再燃していないか否かもきちんと評価する必要があります。

「薬を少しでも減らしたい」「やめたい」と悩む方は多くいらっしゃいます。そういったご要望にはできる限りお応えしていきたいのですが、残念ながら関節リウマチは原因不明の疾患です。原因が判明されていないため、完全に原因を取り除く治療法も開発されていません。そのため「まだ根治・完治できない疾患だ」ということを理解していただければと思っています。辛いお話になりましたが、近年では新しい薬剤を活用した結果、寛解状態まで持ち込めるようになった方も多くなりました。まずは薬を適切な方法で用いて、寛解を目指しましょう。そして寛解後、減らせる薬がありましたら、少しずつ減量していきましょう。当院では、最小限の処方で患者様が安定した状態になれるよう、日々サポートしていきます。